Neuritis vestibularis - Symptome, Diagnostik, Therapie | Gelbe Liste (2022)

Definition

Unter der Neuropathia vestibularis versteht man den akuten einseitigen teilweisen oder vollständigen Vestibularisausfall. Das Hauptsymptom dieser Erkrankung ist Drehschwindel. Kochleäre Symptome wie beispielsweise eine Hörminderung fehlen bei diesem Krankheitsbild.

Epidemiologie

Die Neuritis vestibularis ist nach dem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel und Morbus Menière die dritthäufigste Ursache des peripher vestibulären Schwindels. Sie tritt mit einer Inzidenz von 3,5 pro 100.000 auf. Meist betrifft die Erkrankung Erwachsene zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr.

Ursachen

Die Ätiologie der Neuritis vestibularis ist bisher noch unbekannt. Eine virale Genese wird vermutet. Für diese Hypothese sprechen autoptische Studien, die entzündliche Degenerationen des Vestibularisnerv zeigen und der Nachweis von Herpes-simplex Virus Typ 1 DNA in vestibulären Ganglienzellen.

Pathogenese

Die Pathogenese der Neuritis vestibularis ist derzeit noch unklar. Es wird eine Durchblutungsstörung angenommen. Als wahrscheinlich gilt eine Einschränkung der Mikrozirkulation im Rahmen einer Infektion mit neurotropen Viren. Hierfür spricht, dass in 60% der Fälle eine Reaktivierung der Herpes simplex Typ 1 Viren im Bereich des N. vestibularis superior gesehen wurde.

Symptome

Patienten mit einer Neuritis vestibularis leiden aus völliger Gesundheit heraus plötzlich an starkem Drehschwindel. Typische Prodromi oder Auslöser fehlen. In der Regel ist der Schwindel von Übelkeit und Erbrechen begleitet. Der Schwindel ist permanent andauernd und nicht lageabhängig. Die Beschwerden verstärken sich jedoch bei Kopfbewegung. Die Patienten suchen intuitiv die Ruhe. Zudem können Scheinbewegungen der Umwelt, sogenannte Oszillopsien auftreten.

In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine Gangabweichung und Fallneigung des Patienten zur betroffenen, kranken Seite. Zudem ist meist schon ein horizontal-rotierender Spontannystagmus ohne Frenzelbrille zu sehen. Zur differentialdiagnostischen Abklärung ist es wichtig zu wissen, dass das Krankheitsbild mit keiner akuten Hörminderung oder Tinnitus einhergeht. Die Symptomatik dauert in der Regel über Tage bis Wochen an.

Diagnostik

Die Diagnose einer Neuritis vestibularis ist eine Ausschlussdiagnose.

Basisanamnese bei Schwindelbeschwerden

Jede Schwindeldiagnostik sollte mit einer ausführlichen Anamnese beginnen.

Im Rahmen der Anamnese sollten die vier Hauptkategorien: Art des Schwindels, Zeitdauer des Schwindels, modulierende Faktoren und zusätzliche Faktoren erfasst werden. Nach Abfragen der wichtigsten Schwindelsymptome ist eine Einordnung des Schwindels meist schon gut möglich.

Art des Schwindels

Der Charakter des Schwindels kann drehend oder schwankend sein. Ein drehender Charakter spricht eher für eine peripher vestibuläre Genese des Schwindels. Des Weiteren unterscheidet man eine Gangunsicherheit (mit klarem Kopf) und eine Benommenheit vom Dreh- bzw. Schwankschwindel.

Zeitdauer Schwindel

Ein Schwindel kann je nach Ursache des Schwindels Sekunden, Minuten, Stunden oder Tage bzw. länger als Tage anhalten.

Modulierende Faktoren

Bei einer Schwindelerkrankung können je nach Ursache des Schwindels verschiedene modulierende Faktoren auftreten, wie beispielsweise das Auftreten des Schwindels nur beim Laufen, bei bestimmten Kopfbewegungen (Rotation, Retroflexion), beim Aufrichten des Körpers, körperlicher Anstrengung oder Heben/Arbeiten mit den Armen oberhalb des Kopfes.

Zudem kann auch eine neue Brille zum Auftreten von Schwindel führen. Auch Medikamenteneinnahme (v.a. Antihypertensiva, Sedativa, Antiarrhythmika oder NSAR) oder bedeutende Lebensveränderungen können modulierend auf Schwindelbeschwerden wirken. Auch Hungerperioden bei Diabetikern können modulierende Faktoren für Schwindel sein.

Zusätzliche Symptome

Zusätzlich zum Schwindel können je nach Ätiologie des Schwindels weitere Symptome auftreten, die im Rahmen der Anamnese abgefragt werden müssen. Dazu zählen beispielweise Erbrechen, Hörstörungen, Schmerzen (Otalgie) oder Druckgefühl im Ohr, Gefühllosigkeit oder Brennen in den Beinen, Sehstörungen, Tachykardie und ängstliche oder traurige Stimmung.

Typische Anamnese bei einer Neuritis vestibularis

Der von einer Neuritis vestibularis betroffene Patient berichtet typischerweise vom plötzlichen Auftreten eines Drehschwindels mit starker Übelkeit und Erbrechen. Zum Teil treten Oszillopsien auf. Der Schwindel wird meist durch Bewegung verstärkt, ist aber nicht lageabhängig. Typischerweise halten die Schwindelbeschwerden bei einem einseitigen Vestibularisausfall tagelang an.

Klinische Untersuchung bei Schwindel allgemein

Die Leitlinie bezieht sich auf die hausärztliche Untersuchung und empfiehlt die Erhebung eines allgemeinen Status des Patienten, eine Beurteilung der Kreislaufsituation inklusive der Messung des Blutdrucks sowie eine Herzauskultation. Es sollte auf Zeichen der Herzinsuffizienz und Stauung geachtet werden.

Der Hausarzt sollte zudem eine Untersuchung der Halswirbelsäule durchführen. Auch eine klinisch-neurologische Untersuchung sollte bei dem Leitsymptom Schwindel erfolgen. Diese sollte mindestens die Erhebung eines Reflexstatus, eine Sensibilitätsprüfung an den Beinen sowie die Durchführung eines Romberg Stehversuchs und Unterberg Tretversuchs enthalten. Auch sollte überprüft werden, ob der Patient in der Lage ist eine Diadochokinese und den Finger-Nase Versuch und Knie-Hacken Versuch durchzuführen.

Eine HNO-ärztliche Untersuchung sollte neben der Spiegeluntersuchung gemäß der Leitlinie eine Untersuchung auf einen Nystagmus einschließlich einer Lagerungs-Provokation enthalten.

Zudem sollte ein horizontaler Kopfimpulstest durchgeführt werden.

Der Kopfimpulstest ist ein klinischer Funktionstest, der den vestibulo-okulären Reflex (VOR) überprüft. Ist dieser pathologisch spricht dies mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine peripher vestibuläre Ursache des Schwindels. Der Patient kann dann auf Grund des einseitig reduzierten VOR bei Fixation die Blickrichtung während passiver, rascher Kopfbewegung in Richtung der betroffenen Seite nicht halten. Die Augen bewegen sich zusammen mit dem Kopf vom Ziel weg. Durch das retinale Fehlsignal wird dann eine Korrektursakkade, eine sogenannte catch-up Sakkade, ausgelöst.

Untersuchungsbefunde bei der Neuritis vestibularis

Die HNO-Spiegeluntersuchung zeigt bei einer Neuritis vestibularis keinen für die Erkrankung spezifischen pathologischen Befund. Insbesondere zeigt die Ohrmikroskopie einen reizlosen Trommelfellbefund.

Es sollte eine Untersuchung des Patienten mit Hilfe einer Frenzelbrille erfolgen. Hier zeigt sich in der Regel ein horizontaler oder auch rotatorischer Spontannystagmus zur gesunden Seite. Der Nystagmus lässt sich meist durch visuelle Fixation unterdrücken und verstärkt sich, wenn die Fixierung aufgehoben wird. Eine Frenzelbrillenuntersuchung ist daher notwendig. Die Intensität des Nystagmus nimmt beim Blick in die Bewegungsrichtung des Nystagmus zu.

Der Kopfimpulstest ist pathologisch bei einer Neuritis vestibularis.

Es sollte zudem die vestibulospinale Funktion geprüft werden. In der Romberg Untersuchung fällt eine Fallneigung zur kranken Seite auf.

Apparative Untersuchungen

Die Leitlinie empfiehlt, wenn beim Kopfimpulstest kein sicherer Befund erhoben werden konnte, die Durchführung einer Elektronystagmographie mit kalorischer Prüfung. In dieser zeigt sich bei einer Neuritis vestibularis eine Un- bzw. Untererregbarkeit des ipsilateralen horizontalen Bogenganges.

Finden sich Hinweise auf eine zentrale Genese des Schwindels, so ist eine Bildgebung wie beispielsweise eine MRT-Untersuchung des Schädels oder auch eine Liquorpunktion bei Verdacht auf eine Hirnstammenzephalitis indiziert.

Vestibulär evozierte myogene Potenziale (VEMPs) des M. sternocleidomastoideus, die die Sakkulusfunktion überprüfen sind in 30-50% der Fälle pathologisch.

Differentialdiagnosen

Wichtige Differentialdiagnosen zur Neuritis vestibularis sind zentrale Ursachen wie beispielsweise Kleinhirninfarkte aber auch eine multiple Sklerose, ein Akustikusneurinom oder Läsionen der vestibulären Nervenkerne. Beim Vorliegen dieser Krankheitsbilder können unauffällige Kopfimpulstests oder auffällige Abdecktests den Verdacht auf eine zentrale Genese des Schwindels lenken. Auch vertikale Nystagmen weisen eher auf eine zentrale Genese eines Schwindels hin.

Peripher vestibuläre Differentialdiagnosen umfassen insbesondere den Morbus Menière oder auch den Herpes zoster oticus.

Für weiterführende Informationen wird auf die Leitlinie verwiesen.

Therapie

Die Therapie der akuten Neuritis vestibularis basiert auf drei Prinzipien: die symptomatische Therapie, die kausale Therapie und die Verbesserung der zentralen vestibulären Komponente.

Symptomatische Therapie

Nur innerhalb der ersten Tage und nur bei schwerer Übelkeit und Erbrechen sollten Antivertiginosa gegeben werden, da sie zur Verzögerung der zentralen Kompensation eines Vestibularausfalls führen.

Kausale Therapie

Die kausale Therapie der Neuritis vestibularis erfolgt mittels Glukokortikosteroiden. Eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie konnte hierzu zeigen, dass eine Methylprednisolon Monotherapie zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripher vestibulären Funktion führt.

Verbesserung der zentralen vestibulären Komponente

Die Experten der Leitlinie betonen, dass die Förderung der zentralen Kompensation durch physikalische Therapie ein wichtiges Therapieprinzip darstellt.

Vestibuläre Trainingsprogramme umfassen beispielsweise willkürliche Augenbewegungen und Fixation. Dies trägt zur Verbesserung der gestörten Blickstabilisation bei. Auch aktive Kopfbewegungen zur Neueinrichtung des vestibulookulären Reflexes sind Teile des vestibulären Trainingsprogramms. Ein weiterer wichtiger Bestandteil des Programms sind Balance- und Zielbewegungen sowie Gehübungen.

Das Ziel ist die Verbesserung der vestibulospinalen Haltungsregulation und Zielmotorik.

Es konnte in Studien gezeigt werden, dass das Training die zentrale Kompensation der Nystagmen und der Fallneigung fördert.

Für weiterführende Informationen wird auf die Fachliteratur/Leitlinie verwiesen.

Prognose

Eine Mobilisation der Patienten ohne Erbrechen sowie Gehen ohne Hilfestellung ist meist innerhalb von 3-4 Tagen möglich. Die Beschwerden klingen nach 2-4 Wochen langsam ab. Die Patienten benötigen oft 1-2 Monate Zeit, bis sie wieder voll arbeitsfähig sind und eine Beschwerdefreiheit erreicht wird.

In 40-50% der Fälle tritt eine vollständige Restitution der Gleichgewichtsfunktion ein. 20-30% der Betroffenen erreichen nur eine partielle Restitution.

In der Regel bilden sich die statischen Symptome wie der Spontannystagmus, Schwindel und die Fallneigung zurück, während die dynamischen Funktionsstörungen bestehen bleiben. Bei raschen Kopfbewegungen können z.B. Oszillopsien auftreten.

Das Auftreten von Rezidiven der Erkrankung ist selten. Wenn es zum Auftreten von Rezidiven kommt, dann kommen sie in der Regel auf der vorher nicht betroffenen Seite vor. Dies betrifft etwa 1,9% der Fälle.

Komplikationen

10-15% der Neuritis vestibularis Patienten erleiden innerhalb von Wochen auf dem betroffenen Ohr einen typischen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel. Als Auslöser wird vermutet, dass sich im Rahmen der Entzündung Otokonien lösen, die dann die Kanalolithiasis verursachen.

Prophylaxe

Zum jetzigen Zeitpunkt liegt keine spezielle Möglichkeit zur Prävention einer Neuritis vestibularis vor.

Hinweise

Eine wichtige Komplikation der Erkrankung ist der Übergang der Neuritis vestibularis in einen phobischen Schwankschwindel. Die Patienten zeigen einen fluktuierenden Dauerschwankschwindel mit phobischem Vermeidungsverhalten.

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Author: Foster Heidenreich CPA

Last Updated: 09/04/2022

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